科普知識(shí)

子宮肌瘤是婦女生殖系統(tǒng)中最常見良性腫瘤之一，2011年統(tǒng)計(jì)中國婦女總體患病率為11.21％。傳統(tǒng)子宮肌瘤的手術(shù)治療主要以經(jīng)腹肌瘤切除和全子宮切除為主。

隨著技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡下子宮肌瘤切除，次全或全子宮切除術(shù)得到了廣泛的臨床開展。同時(shí)血管栓塞(UAE)和高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)異軍突起，在無需手術(shù)的前提下，取得了較好的治療效果。

新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展給患者帶來福音的同時(shí)也給臨床醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)，如何正確面對腹腔鏡下肌瘤旋切粉碎術(shù)所帶來的腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)、肉瘤旋切粉碎播散后分期改變以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風(fēng)險(xiǎn)，這對于新技術(shù)在子宮肌瘤的應(yīng)用中顯得尤其重要。

1、子宮肉瘤的發(fā)生及肌瘤肉瘤變

子宮肉瘤(uterine
sarcoma)是子宮間葉組織起源惡性腫瘤的總稱。主要來源于子宮平滑肌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)以及子宮上皮和非上皮組織。絕大多數(shù)發(fā)生在40歲以后，特別是絕經(jīng)后的婦女，也有少數(shù)發(fā)生于年輕婦女。

世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于子宮肉瘤分型的最新指南指出，子宮肉瘤主要分為5類：子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮內(nèi)膜肉瘤、癌肉瘤、脂肪肉瘤等其他罕見肉瘤。子宮平滑肌肉瘤，未分化子宮內(nèi)膜肉瘤，癌肉瘤等類型惡性程度高，復(fù)發(fā)率高，五年生存率低，預(yù)后較差?！　?/span>

近期美國食品藥物管理局(FDA)一項(xiàng)Meta分析報(bào)道子宮肉瘤與子宮肌瘤患者的比率為0.28％，而其他研究報(bào)道子宮肉瘤年發(fā)病率為0.64/10萬，有部分肉瘤來源于子宮肌瘤惡變，且難以與子宮肌瘤鑒別。

子宮肌瘤發(fā)生肉瘤變多發(fā)生在40歲以后的婦女，尤其是絕經(jīng)后婦女。子宮平滑肌肉瘤為最常見的惡變類型。子宮肉瘤主要通過血液和淋巴傳播，五年生存率為17％～55％，子宮平滑肌肉瘤患者5年生存率與核分裂數(shù)/10HP(高倍視野)密切相關(guān)，1～4核分裂像/10HP約為98％;5～9核分裂像/10HP約為42％;≥10核分裂像/10HP約為15％。

盡管子宮平滑肌肉瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，但因肌瘤發(fā)生肉瘤變者，預(yù)后相對較好。關(guān)于子宮肌瘤惡變細(xì)胞的起源仍然存在爭議。部分研究認(rèn)為，惡變的肉瘤細(xì)胞為新生生長，與原有肌瘤無關(guān)。有學(xué)者觀察到，子宮肌瘤惡變的組織內(nèi)存在一個(gè)從良性到惡性的轉(zhuǎn)變區(qū)。

2、子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別

如何處理腹腔鏡下旋切粉碎術(shù)所帶來的腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風(fēng)險(xiǎn)。早期對子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷顯得非常重要，盡早的發(fā)現(xiàn)可疑子宮肉瘤患者，避免進(jìn)行旋切、UAE和HIFU治療，減少手術(shù)和臨床治療所帶來風(fēng)險(xiǎn)，這是臨床醫(yī)生需要處理的關(guān)鍵。

子宮肉瘤多發(fā)生在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，子宮肉瘤患者的中位年齡52～57歲，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是50～52歲。子宮肌瘤在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后不會(huì)長大，如果在無使用雌激素的基礎(chǔ)上，圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的肌瘤體積增大需要懷疑肉瘤的可能。超過一半的子宮肉瘤患者就診主要原因是絕經(jīng)后的陰道出血或不規(guī)則的陰道出血，另有13％～35％是因?yàn)樘弁淳驮\。絕經(jīng)后的陰道流血在術(shù)前需要診斷性刮宮，可以發(fā)現(xiàn)30％的肉瘤，70％的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤?！　?/span>

子宮肉瘤合并不規(guī)則陰道流血行診斷性刮宮非常必要，在938例因惡性腫瘤切除全子宮的病理標(biāo)本中，142例考慮肉瘤的病理組織中，72例有術(shù)前的子宮內(nèi)膜病理，其中62例內(nèi)膜診刮病理為肉瘤。在這項(xiàng)研究中，術(shù)前不規(guī)則陰道流血未登記和分析，無法明確哪些患者進(jìn)行診刮，因此，子宮內(nèi)膜的診刮在具有不規(guī)則陰道流血癥狀的子宮肉瘤患者的診斷中起著重要作用。影像學(xué)引導(dǎo)的穿刺活檢的作用仍不完全清楚，目前認(rèn)為穿刺活檢的預(yù)測價(jià)值較低，主要是因?yàn)槿饬鼋M織存在大量的壞死區(qū)域，穿刺組織無法提供明確的病理診斷。

目前,子宮肉瘤缺乏特異的腫瘤標(biāo)志物，目前研究較多是乳酸脫氫酶(LDH)與CA125可能與子宮肉瘤的發(fā)生發(fā)展存在一定相關(guān)性，但此方面的研究仍缺乏。在一項(xiàng)前瞻性研究中，227例子宮肌瘤患者，觀察組10例子宮肉瘤患者，LDH和LDH-3升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)道，CA125在子宮肉瘤特別是晚期子宮肉瘤患者中升高。在42例子宮肉瘤患者，術(shù)前CA125明顯高于子宮平滑肌瘤組，但是在早期子宮肉瘤和子宮平滑肌瘤比較中，CA125并無明顯差異，這限制了CA125在子宮肉瘤早期診斷中的使用。

子宮肉瘤在影像學(xué)方面并無特異性診斷指標(biāo)，多普勒彩色超聲在子宮肌瘤和肉瘤的鑒別上扮演重要的角色，盡管這一結(jié)論仍然存在爭議。子宮肉瘤大體上改變主要是壞死和出血，快速生長的肉瘤細(xì)胞需要豐富的血管進(jìn)行營養(yǎng)支持，而子宮平滑肌瘤的血管多在肌瘤的假包膜內(nèi)，呈包繞血流。

一項(xiàng)研究通過超聲對比8例子宮肉瘤和3例惡性潛能未定型平滑肌瘤與225例子宮肌瘤，子宮肉瘤體積明顯大于平滑肌瘤，且都是單發(fā)，8例中7例直徑>8cm，4例肉瘤中可見變性壞死，7例瘤體中心和周圍可見豐富血供;瘤體中心和周圍的豐富血供在診斷子宮肉瘤中的敏感率、特異率、正確率分別為100％、86％、19％，結(jié)合其他的超聲指標(biāo)，其正確率可升高為60％，但敏感率下降為75％。

子宮肉瘤的多普勒超聲可顯示較低的收縮期峰值，其敏感率為80％，特異性為97％。三維超聲在子宮肌瘤與肉瘤的鑒別中仍缺少相關(guān)研究。根據(jù)超聲成像特點(diǎn)，直徑>8cm，單發(fā)，橢圓形，豐富血供，不規(guī)則多樣性的子宮肌層腫瘤，伴有中心壞死和囊性變，中心無鈣化，這種情況需要高度懷疑子宮肉瘤。

磁共振(MRI)圖像優(yōu)于CT成像，能很好的提供肌瘤的層次和盆腔內(nèi)鄰近器官的關(guān)系，明確腫瘤組織侵犯的范圍。MRI
T2加權(quán)成像可以很好的幫助判斷腫瘤在子宮體內(nèi)的侵犯程度，同時(shí)區(qū)別子宮肌瘤和子宮肉瘤。MRI子宮肉瘤在磁共振上為T1不均質(zhì)低信號(hào)和T2高信號(hào)，而平滑肌瘤多表現(xiàn)為T2低信號(hào)。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)成像能更好地區(qū)別肌瘤和肉瘤。子宮肉瘤在
DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，子宮肉瘤的平均表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值低于正常子宮肌層，且兩者之間不存在重疊。子宮肉瘤表現(xiàn)為DWI高信號(hào)及ADC值降低可能與瘤體細(xì)胞密集度高、核漿比例增加限制了水分子自由擴(kuò)散有關(guān)。基于上述原理，僅憑DWI信號(hào)及ADC值測量很難將子宮肉瘤與富細(xì)胞型子宮肌瘤進(jìn)行鑒別

CT在晚期肉瘤上可以評價(jià)肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移，但對早期肉瘤和肌瘤無鑒別作用。但是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)在子宮肉瘤的診斷中起著非常關(guān)鍵的作用，有望成為術(shù)前檢查中最有價(jià)值的檢查手段。但PET-CT過于昂貴，很難對所有腹腔鏡全子宮切除術(shù)前常規(guī)檢查。

在診斷子宮肌瘤的PET-CT中，18氟-脫氧葡萄糖(FDG)是最常用的造影劑，通常，F(xiàn)DG的代謝值升高主要原因是雌激素狀態(tài)、富余細(xì)胞和惡性腫瘤。一項(xiàng)回顧性研究比較子宮肉瘤的不同影像診斷方法，5例子宮肉瘤全部經(jīng)PET-CT檢查考慮為肉瘤，其中MRI檢查確診4例，多普勒超聲檢查確診2例，PET-CT具有更高診斷準(zhǔn)確性。另一造影劑FES相對于FDG，對子宮肉瘤診斷的準(zhǔn)確率從81％提高到93％。

3、 腹腔鏡下旋切播散的預(yù)防

有學(xué)者在1993年首次將腹腔鏡下旋切裝置引入腹腔鏡腹部手術(shù)中，美國食品藥品管理局(FDA)在1995正式批準(zhǔn)旋切器在腹腔鏡中應(yīng)用，此后腹腔鏡下旋切器得到了極大的推廣應(yīng)用。但在2014-04-17FDA發(fā)布了一個(gè)安全警告“腹腔鏡下粉碎在子宮切除術(shù)和肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用”。不鼓勵(lì)使用腹腔鏡粉碎術(shù)在子宮切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)在治療子宮肌瘤中應(yīng)用。因?yàn)椋瑹o可靠的方法來預(yù)測肌瘤是否為子宮肉瘤。并建議臨床醫(yī)生徹底討論所有患者治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者腹腔鏡粉碎術(shù)可能造成肌瘤包含意外的癌組織的播散，使預(yù)后顯著惡化。對于這一警告，較多婦科醫(yī)生都提出了不同的觀點(diǎn)，絕大多數(shù)的專家認(rèn)為子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡手術(shù)所獲得優(yōu)勢大于肌瘤粉碎所帶來的風(fēng)險(xiǎn)?！　?/span>

分析1989—2010年56例子宮平滑肌肉瘤病例，其中25例接受了肌瘤粉碎術(shù)，31例經(jīng)腹手術(shù)。研究證實(shí)，肌瘤粉碎增加了肉瘤盆腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)顯著降低患者的無病生存期和總生存率。Ⅰ期肉瘤組織經(jīng)旋切后，分期上升為Ⅲ期，其5年生存率從51％下降為0。但美國婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)(AAGL)成員發(fā)布更新的文章，聲稱FDA的警告有偏見。真正未知肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常低，提出了一個(gè)模型證實(shí)通過旋切粉碎術(shù)的平滑肌肉瘤(LMS)的潛在瘤體的傳播風(fēng)險(xiǎn)病死率低于全子宮切除術(shù)的病死率。

國內(nèi)早于FDA警告前提出一種腹腔鏡輔助旋切子宮肌瘤標(biāo)本袋專利技術(shù)，將腫瘤組織標(biāo)本植入相對密閉的保護(hù)袋內(nèi)，在腹腔鏡監(jiān)測下破碎取出，避免惡性腫瘤醫(yī)源性播散，已獲得相關(guān)發(fā)明專利，并在臨床率先開展應(yīng)用。緊隨FDA警告其后美國Cohen等在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中使用旋切袋避免瘤體的播散，已在美國申報(bào)相關(guān)專利。將瘤體放在一個(gè)袋子中旋切，理論上可避免切碎的瘤體播散，但是，這些旋切袋的安全性及有效性并未得到證實(shí)。

目前，這項(xiàng)技術(shù)仍處于起步階段，毫無疑問，在袋內(nèi)旋切肌瘤相對安全，可以避免許多粉碎術(shù)中潛在的并發(fā)癥，如直接旋切損傷，肌瘤的播散和肉瘤分期改變。然而，并不是所有的風(fēng)險(xiǎn)都得到解決，如在腹腔鏡手術(shù)中，為更好的觀察旋切器的前端，腹腔鏡的鏡體容易將袋子刺穿，導(dǎo)致瘤體的外泄。Cohen等利用牛舌標(biāo)本進(jìn)行體外的旋切實(shí)驗(yàn)，將牛舌在體外標(biāo)本袋中進(jìn)行旋切，13例中僅1例發(fā)生旋切袋破裂。使用旋切袋進(jìn)行旋切瘤體后，取出袋體，反復(fù)沖洗盆腔，離心沖洗液未見平滑肌細(xì)胞。隨著研究的開展，有學(xué)者提出經(jīng)陰道袋內(nèi)旋切肌瘤，但其適應(yīng)證仍有待研究，需進(jìn)一步評價(jià)經(jīng)陰道袋中旋切的作用。

對于腹腔鏡下子宮肌瘤旋切，仍建議有條件的醫(yī)院選擇旋切標(biāo)本袋內(nèi)進(jìn)行旋切操作，避免瘤體的播散。術(shù)前評估血供異常豐富，絕經(jīng)后出血和絕經(jīng)后繼續(xù)生長的肌瘤，以疼痛癥狀為主的肌瘤，均應(yīng)避免進(jìn)行腹腔鏡下的粉碎。對于合并不規(guī)則陰道流血等高危因素的子宮肌瘤患者，必要的盆腔磁共振檢查，診斷性刮宮等輔助手段均非常重要，可以發(fā)現(xiàn)一部分肉瘤和大部分的子宮內(nèi)膜癌。如果高度懷疑肉瘤變的可能，經(jīng)腹手術(shù)或全子宮切除術(shù)都是較好的選擇。